5 Alasan Klaim Asuransi Ditolak Paling Sering Terjadi, Apa Saja?

Pernah mengalami asuransi ditolak saat mengklaim? Mungkin beberapa alasan ini menjadi penyebabnya, yuk dicek!

Mengajukan klaim asuransi merupakan hak bagi setiap pemegang polis, namun tidak semua klaim yang diajukan akan otomatis disetujui oleh perusahaan asuransi. Penolakan klaim asuransi bisa terjadi karena berbagai alasan, mulai dari ketidakpatuhan pada syarat polis hingga masalah administrasi.

Buat kamu yang juga pernah mengalami hal seperti ini, ada baiknya memahami beberapa alasan yang menjadi penyebab klaim asuransi ditolak.

Berikut lima alasan utama mengapa klaim asuransi sering ditolak beserta tips agar kamu bisa lebih teliti sebelum mengajukan klaim.

1. Risiko yang Dialami Tidak Ditanggung oleh Polis

Setiap jenis asuransi memiliki ketentuan mengenai risiko apa saja yang dapat ditanggung. Misalnya, pada asuransi kesehatan, beberapa polis hanya menanggung biaya rawat inap, sementara yang lain mungkin hanya mencakup rawat jalan, atau kedua-duanya.

Risiko-risiko ini telah tercantum dengan jelas dalam polis, sehingga penting untuk memahami cakupan dan batasan manfaat asuransi yang dimiliki.

Jika klaim yang diajukan ternyata berada di luar cakupan perlindungan, maka perusahaan asuransi berhak menolak klaim tersebut. Sebagai contoh, jika polis hanya mencakup biaya perawatan untuk penyakit umum dan kamu mengajukan klaim untuk perawatan kecantikan atau estetika, klaim tersebut pasti akan ditolak.

Untuk menghindari penolakan, pastikan kamu sudah membaca dan memahami seluruh ketentuan dalam polis, terutama bagian tentang risiko-risiko yang ditanggung dan pengecualiannya.

2. Tidak Memenuhi Persyaratan Polis

Syarat dan ketentuan polis harus dipatuhi untuk menghindari penolakan klaim. Banyak asuransi kesehatan memiliki syarat khusus yang harus dipenuhi, seperti waiting period (masa tunggu) dan survival period (masa bertahan hidup).

Masa tunggu biasanya berlaku untuk klaim penyakit tertentu, jika kamu mengajukan klaim sebelum masa tunggu berakhir, klaim bisa langsung ditolak.

Misalnya, untuk asuransi penyakit kritis, biasanya terdapat survival period selama beberapa hari setelah diagnosis. Jika klaim diajukan sebelum melewati periode ini, maka klaim juga berisiko ditolak.

Kondisi lainnya adalah syarat pengecualian untuk penyakit bawaan atau pre-existing condition. Asuransi penyakit kritis biasanya tidak menanggung penyakit yang sudah ada sebelum polis aktif.

Maka, penting untuk memahami batasan-batasan ini dan menunggu sampai syarat-syarat terpenuhi sebelum mengajukan klaim.

3. Ketidaksesuaian Data yang Diberikan

Ketika kamu mengisi formulir pengajuan asuransi, seperti SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa) atau SPAK (Surat Permintaan Asuransi Kesehatan), informasi yang diberikan harus sesuai dan jujur. Ketidakjujuran atau kesalahan data, seperti menutupi riwayat penyakit sebelumnya, bisa berdampak pada penolakan klaim di masa depan.

Ambil contoh, saat seseorang pernah menjalani operasi besar dan tidak mencantumkan informasi tersebut dalam SPAJ atau SPAK, perusahaan asuransi berhak menolak klaim yang diajukan terkait komplikasi dari operasi tersebut.

Mengapa kejujuran dalam pengisian data penting? Karena data yang tercantum dalam SPAJ atau SPAK menjadi dasar dalam penentuan premi dan cakupan polis.

Kesalahan atau ketidaklengkapan dalam informasi ini bisa mengakibatkan klaim ditolak, terutama jika ketidaksesuaian data ditemukan saat verifikasi klaim. Oleh karena itu, jujurlah saat mengisi formulir dan sertakan semua informasi yang relevan untuk menghindari penolakan di kemudian hari.

4. Melebihi Batas Waktu Pengajuan Klaim

Setiap polis asuransi memiliki jangka waktu tertentu untuk mengajukan klaim. Jika klaim diajukan setelah jangka waktu tersebut, perusahaan asuransi berhak menolak klaim tersebut.

Jangka waktu ini bisa berbeda-beda tergantung jenis asuransi, misalnya, ada asuransi kesehatan yang memberikan batas waktu pengajuan klaim hingga 30 atau 60 hari setelah perawatan.

Klaim yang diajukan setelah batas waktu ini sering kali ditolak dengan alasan kadaluarsa. Selain itu, penolakan juga bisa terjadi jika polis berada dalam keadaan lapse atau tidak aktif karena keterlambatan pembayaran premi.

Dalam kasus ini, pastikan untuk memahami batas waktu klaim yang ditentukan dalam polis dan usahakan mengajukan klaim segera setelah kejadian atau perawatan medis dilakukan. Jaga pembayaran premi agar polis tetap aktif dan klaim bisa diproses tanpa kendala.

5. Dokumen yang Diajukan Tidak Lengkap atau Tidak Sesuai

Kelengkapan dokumen adalah hal utama dalam proses klaim. Dokumen yang diperlukan biasanya mencakup formulir klaim, polis asuransi asli, salinan KTP, dan bukti kronologi kejadian atau rekam medis, tergantung pada jenis klaim.

Ketika dokumen yang diajukan tidak lengkap atau tidak sesuai, perusahaan asuransi tidak bisa memproses klaim dengan cepat, dan hal ini sering menjadi alasan penolakan.

Contoh kasusnya adalah ketika klaim kesehatan diajukan, maka bukti-bukti seperti tagihan rumah sakit, resep dokter, dan hasil diagnosis harus dilampirkan.

Untuk klaim kecelakaan, mungkin dibutuhkan laporan polisi dan bukti perbaikan kendaraan. Tanpa dokumen-dokumen ini, perusahaan asuransi tidak akan memiliki dasar untuk memverifikasi klaim, sehingga bisa menyebabkan klaim ditolak atau setidaknya tertunda.

Nah, apakah beberapa alasan di atas terjadi ketika kamu klaim asuransi? Intinya, penolakan klaim asuransi bisa terjadi karena berbagai alasan, namun umumnya disebabkan oleh ketidaksesuaian klaim dengan ketentuan polis atau masalah administratif.